Histoire médicale - Clinique Dentaire Bastien et Dussault

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Tél. résidence/cell

Tél. bureau

En cas d'urgence, nous pouvons contacter

Tél. (Contact urgence)

Nom de l'employeur

Occupation

Avez-vous une assurance dentaire?
ouinon
No. de la police

Nom de la compagnie

Détenteur de l'assurance

Historique dentaire

Quelle est la raison de votre visite (ou plainte principale)

À quand remonte votre dernier examen dentaire complet?

Est-ce que vos dents sont sensibles au chaud, au froid au sucré ou à la mastication?ouinon

Est-ce que vos gencives saignent, sont sensibles ou irritées?ouinon

Avez-vous déjà eu de mauvaises expériences chez le dentiste?ouinon

Êtes-vous craintif(ive) face aux traitements dentaires?ouinon

Portez-vous des prothèses? Si oui, de quelle année datent-elles?ouinon

Avez-vous déjà eu des obturations (plombages)?ouinon

Avez-vous déjà eu des traitements de canaux?ouinon

Avez-vous déjà eu des traitements d'orthodontie (broches)?ouinon

Avez- vous déjà eu des traitements pour vos gencives?ouinon

Avez-vous déjà eu des extractions de dents de sagesse?ouinon

Est-ce qu'il vous arrive de grincer des dents?ouinon

Est-ce que vos mâchoires sont sensibles, craquent ou bloquent?ouinon

Avez-vous déjà eu des coups ou accidents à la mâchoire?ouinon

Avez-vous des maux de tête, des maux d'oreilles ou de la douleur au cou fréquemment?ouinon

Est-ce que des aliments demeurent coincés entre vos dents (souvent au même endroit)?ouinon

Y a-t-il des espaces entre vos dents (dents manquantes)?ouinon

Est-ce que ces dents ont été remplacées? Si oui, depuis quand?ouinon

Est-ce que l'on vous avait suggéré ce remplacement?ouinon

Avez-vous des dents branlantes ou déplacées?ouinon

Êtes-vous insatisfait(e) de l'apparence de vos dents? Si oui, qu'aimeriez-vous changer? (couleur, forme)?ouinon

Avez-vous des problèmes avec votre haleine?ouinon

Avez-vous des problèmes avec l'anesthésie locale?ouinon

Quel est le nom de votre dentiste précédent?

Quelle est la raison pour laquelle vous changez de clinique?

Pourriez-vous cocher la ou les raisons qui vous ont empêché de recevoir des traitements dentaires?
Peur de la douleurManque d'intérêtManque de tempsCoûts des traitementsAbsence de douleur (pas de problème)

FEMME

Référence médicale

Médecin de famille

Tél. ou clinique

Historique dentaire

Historique médical